1. Příjmení
2. Jméno
3. Dřívější příjmení, jméno
4. Datum a místo narození, země
5. Pohlaví
     ženské  mužské
6. Občanství   současné   předchozí
7. Rodné číslo
8. Adresa trvalého bydliště (země, PSČ, město, ulice, č. domu a bytu)
9. Pas
     typ   číslo   vydán dne   platnost do  vydán kým
10. Rodinný stav svobodný(á)
      ženatý (vdaná)   rozvedený(á)  vdovec(vdova)
11. Měli jste někdy nemoc infekčního původu, společensky nebezpečnou
       ano  ne
12. Trestní stíhání, bylo-li proti Vám někdy vedeno
      ano  ne
13. Omezení nebo zákaz vstupu na Ukrajinu
      ano  ne
    pokud ano,  kým bylo vydáno
14. Vyhoštění z Ukrajiny
     ano   ne
15. Cíl cesty
16. Délka pobytu na Ukrajině
      počet dnů,   měsíců
17. Datum předpokládaného vstupu na Ukrajinu
18. Hraniční přechod s Ukrajinou
19. Druh dopravy
20. Název a adresa zvací organizace
    Příjmení a jméno osoby, na jejíž pozvání se cesta koná
21. Město(a) na Ukrajině, které plánujete navštívit
22. Adresa přechodného bydliště na Ukrajině
23. Finanční pomoc bude poskytnuta v případě nouze  od
24. Údaje o dětech zapsaných v pasu ve věku do 16 let cestujících společně s Vámi
     Příjmení  Jméno   Místo narození
      Datum narození   Občanství
25. Datum Vaší poslední cesty na Ukrajinu
26. Druh vstupního víza
     jednorázové  dvourázové  multivstupní
    
    
    TATO ČÁST SE VYPLŇUJE V PŘÍPADĚ TRANZITU PŘES UKRAJINU
    
27. Cílová země
28. Způsob dopravy na hraniční přechod výstupu   z Ukrajiny
29. Je garantován Váš vstup do cílové země
     ano  ne
30. Název předpokládaného hraničního přechodu výstupu z Ukrajiny do cílové země
31. Datum plánovaného výstupu z Ukrajiny
32. Doplňující informace

Potvrzuji, že jsem se seznámil s uvedeným dotazníkem a porozuměl jsem jeho obsahu. Prohlašuji, že údaje, které jsem v něm uvedl, jsou pravdivéž Beru na vědomí, že v případě mnou uvedených nepravdivých údajů, může být vydání víza zamítnuto a v případě již vydaného víza vstup na Ukrajinu zakázán. Je mi také známo, že při stornování cesty na Ukrajinu nemám nárok na kompenzaci vynaložených výdajů.